🔎 “도수치료 실비 청구를 했는데 거절당했다?” 최근 실손보험으로 도수치료 비용을 돌려받으려는 사람이 많아졌지만, 보험사에서 청구를 거절하는 경우가 증가하고 있습니다. 이번 포스팅에서는 청구가 거절이 되는 실제 사례와 해결 방법을 마련해 보험금을 받는 방법을 알려드리겠습니다.
1. 도수치료 실비 청구 거절 주요 사례
실비보험은 가입되어 있지만, 이상하게 자꾸 거절되는 사례가 늘어나고 있는데요. 한 뉴스기사 자료를 보시면 왜 그런지 간단히 이해되실 겁니다. 관련 사례 4가지에 대해 알아볼게요.
[사례 1] 처방전 없이 도수치료→거절
📌 사례:
“허리 통증이 있어서 병원에서 도수치료를 받았어요. 건강보험이 적용된다고 해서 치료를 받고 실비 청구를 했는데 거절당했습니다.”
📌 거절 사유:
보험사는 **”의사의 처방 없이 받은 도수치료는 실비 보장 대상이 아님”**이라고 설명.
📌 해결 방법:
✔ 도수치료를 받을 때는 반드시 의사의 처방전을 받고 치료를 진행해야 합니다.
✔ 사후 처방전 발급이 어려운 경우, 보험사에 사전 문의 후 치료받는 것이 안전합니다.
[사례 2] 건강보험 미적용 병원치료 →거절
📌 사례:
“도수치료를 받았는데 병원에서 건강보험 적용이 안 된다고 해서 실비 청구했어요. 그런데 보험사에서 지급 불가라고 하네요.”
📌 거절 사유:
대부분의 실비보험은 **”건강보험이 적용되는 도수치료만 보장”**하며, 비급여 치료는 청구가 거절될 가능성이 높음.
📌 해결 방법:
✔ 건강보험 적용 가능한 병원에서 치료받아야 합니다.
✔ 치료 전 병원에 “건강보험 적용이 가능한 도수치료인지?” 확인 후 진행하세요.
[사례 3] 치료 횟수가 많아 보험사의 의심 → 거절
📌 사례:
“허리디스크 때문에 병원에서 지속적으로 도수치료를 받았어요. 처음엔 실비 청구가 됐는데, 이후 몇 번 받으니까 보험사에서 추가 서류를 요청하더니 거절됐어요.”
📌 거절 사유:
보험사는 **”단기간 내 과도한 도수치료 청구는 보험사기 가능성이 있음”**으로 판단.
📌 해결 방법:
✔ 도수치료는 한 달에 2~3회 정도로 조절하는 것이 안전합니다.
✔ 일정 기간이 지나면 추가 청구가 가능할 수도 있으므로 보험사에 문의해보세요.
[사례 4] 진단한 병명이 보험사에서 보장항목이 아님 → 거절
📌 사례:
“목디스크 치료를 위해 도수치료를 받았어요. 그런데 보험사에서 진단명이 실비 보장 대상이 아니라며 지급을 거절했어요.”
📌 거절 사유:
보험사는 일부 질환(예: 단순 근육통, 체형 교정 목적 등)에 대해 실손보험 보장을 제한할 수 있음.
📌 해결 방법:
✔ 보험금 청구 전에 보험 약관을 확인하여 보장되는 질환인지 체크하세요.
✔ 의사의 진단명을 정확하게 확인하고, 필요시 진단서 또는 소견서를 추가 제출하세요.
2. 실비 청구 거절을 피하는 방법
실비 청구를 할 때 거절을 방지하기 위한 핵심 포인트가 있는데요. 이 글을 참고하면 실비 청구를 성공할 수 있는 확률을 높여줄 수 있습니다.
💡 보험 청구 거절 방지 5가지 핵심 포인트
① 의사의 처방을 반드시 받을 것
✔ 처방전 없이 받은 도수치료는 보험 청구가 거절될 확률이 높습니다.
✔ 치료 전 병원에서 처방전과 진단명(상병코드)을 확인하세요.
② 건강보험 적용되는 병원에서 치료받기
✔ 건강보험이 적용되지 않는 도수치료는 실비 청구가 어려울 수 있습니다.
✔ 치료 전 병원에 건강보험 적용 여부를 문의하세요.
③ 청구 횟수를 조절하기 (한 달 2~3회 권장)
✔ 보험사에서는 단기간 내 과도한 청구를 보험사기로 의심할 수 있습니다.
✔ 치료 일정을 적절히 조절하고, 꾸준히 치료받는 것이 중요합니다.
④ 진단명이 보험사에서 보장하는 항목확인
✔ 근육통, 체형 교정 등의 목적으로 받은 도수치료는 보장되지 않을 가능성이 큽니다.
✔ 실손보험 약관을 확인하고, 의사의 진단서를 추가 제출하면 청구 가능성이 높아집니다.
⑤ 청구 서류를 빠짐없이 제출하기
✔ 기본적으로 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 처방전이 필요합니다.
✔ 보험사별 추가 서류(진단서, 소견서 등) 요청이 있을 수 있으므로 미리 확인하세요.
3. 도수치료 실비 청구 거절 시 해결 방법 (이의 신청 절차)
📌 이의 신청이 가능한 경우
1️⃣ 보험사의 심사 오류로 거절된 경우
2️⃣ 추가 서류 제출로 보완할 수 있는 경우
3️⃣ 약관 해석 차이로 보장 가능성 있는 경우
📌 이의 신청 절차
1️⃣ 보험사 고객센터 연락 및 거절 사유 확인
2️⃣ 필요서류(진단서, 소견서 등)를 준비
3️⃣ 그래도 거절? 금융감독원 민원접수 진행
💡 TIP! 보험사에서 청구 거절 후 추가 자료 요청을 하면 반드시 제출해야 유리합니다.
4. 결론: 실비청구, 거절 안되려면?
📌 실비 청구 성공 확률을 높이는 핵심 정리
✔ 치료 전에 의사의 처방전을 꼭 받을 것
✔ 건강보험 적용 병원에서 치료받을 것
✔ 너무 잦은 청구는 피하고, 한 달에 2~3회 정도로 조절할 것
✔ 실손보험 보장 여부를 확인하고, 진단명을 정확하게 기재할 것
✔ 청구 서류를 빠짐없이 제출하고, 필요 시 추가 서류를 요청할 것
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실비보험료 인상 회피법 및 보험유지 전략
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